Запрос на лечение

Для того чтобы узнать подробнее о том как приехать на лечение в Германию и какая клиника подойдёт именно в вашем случае, мы рекомендуем сделать запрос, указав максимально подробно всю информацию

Сделать запрос


Заявка на лечение

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Поля, обязательные к заполнению.
Фамилия, Имя, Отчество *
Фамилия Имя
(латинскими буквами как в загранпаспорте)
Пол
Дата рождения *

Контактная информация

Почтовый индекс и город
Улица, Дом, Квартира
E-mail пациента или контактного лица *
Skype
Телефон (с кодом города) домашний
Телефон (с кодом города) рабочий
Телефон мобильный
Факс пациента или контактного лица
ФИО контактного лица

Заявка на лечение

Цель приезда *
уточнения диагноза
лечение
реабилитационное лечение
санаторно-курортное лечение
профилактическое обследование
У меня/пациента нет серьезных заболеваний; есть желание пройти
общее профилактическое обследование
специализированное обследование

Cроки лечения

Желаемый срок начала лечения
Ожидаемый срок пребывания

Информация о заболевании

Краткая история болезни и актуальные жалобы *
Какая диагностика проводилась в последние 3-6 месяцев?
Имеется установленный диагноз (основной)
Имеются сопутствующие заболевания
Имеются хронические заболевания
Имеются инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит)
Какое лечение проводилось по основному диагнозу

Дополнительные сведения 

Нужна ли визовая поддержка пациенту
Да
Нет
У пциента уже имеется Шенгенская виза/мультивиза,выданная Посольством/Консульством_Копия
Срок действия визы пациента

Сопровождающее лицо

Фамилия, Имя, Отчество
Фамилия, имя
(латинскими буквами как в загранпаспорте)
Нужна ли визовая поддержка
сопровождающему лицу?
Да
Нет
У сопровождающего лица уже имеется Шенгенская виза/мультивиза,выданная Посольством/Консульством
Срок действия визы

Вложения

Прикрепить файл (диагноз, снимки и т.п.)

mad4media user interface design


© 2005—2013 «MedService Alexander Müller»
Организация лечения в Германии